Datça Yelken Kampı Başvuru Formu - Ana Yelken

Yelken Kampı Başvuru Formu

Çocuğunuzun yelken hevesini ertelemeyin. Bir dönemi başarıyla tamamlayan öğrencilerimiz deniz, rüzgâr ve yelkenle inanılmaz kuvvetli bir bağ kuracak ve sertifika alacak.

Siz de çocuğunuza yelken tutkusu aşılamak istiyorsanız; Datça Yelken Kampı yaz okulu yelken eğitimlerimiz için kayıt formumuzu gecikmeden doldurun.

Kamp Dönemi

1.Dönem: 01 Temmuz - 07 Temmuz (6 Gece)

2.Dönem: 09 Temmuz - 18 Temmuz (9 Gece)

3.Dönem: 20 Temmuz - 26 Temmuz (6 Gece)

4.Dönem: 28 Temmuz - 06 Ağustos (9 Gece)

5.Dönem: 08 Ağustos - 14 Ağustos (6 Gece)

6.Dönem: 16 Ağustos - 22 Ağustos (6 Gece)

Kampçının Adı Soyadı *

Cinsiyet *

Doğum Yeri *

Doğum Tarihi *

TC Kimlik No *

Kan Grubu *

Okul Adı

E-Posta Adresi *

Ev Telefonu

Cep Telefonu *

Ev Adresi

Anne Adı Soyadı *

TC Kimlik No *

Anne Mesleği

Kan Grubu

İş Telefonu

Cep Telefonu *

E-Posta Adresi *

İş Adresi

Baba Adı Soyadı *

TC Kimlik No *

Baba Mesleği

Kan Grubu

İş Telefonu

Cep Telefonu *

E-Posta Adresi *

İş Adresi

Acil durumlarda aileye ulaşılamaması durumunda başvurulacak kişi/kişiler

Postalamaların Hangi Adrese Yapılmasını Tercih Edersiniz?

Size Hangi Telefondan Ulaşmamızı Tercih Edersiniz?

Kursiyerin Tişört Bedeni

Kamp sırasında odada kalmasını istediğiniz arkadaş isimlerinin yazılmasını rica ederiz

Daha önce bir yelken yaz kampına katıldı mı?

Daha önce yelken sporuyla ne derecede ilgilendi?

Gidiş

Dönüş

Diğer

Ana Yelken organizasyonundan ilk nasıl haberdar oldunuz?

Tavsiye Eden Kişi/Kişiler

Broşür *

Medya Araçları

İnternet

Diğer

Ödeme Methodu

Banka Bilgilerimiz

Hesap Adı: Anayelken Spor Eğitim ve Dış Ticaret Limited Şirketi

Şube: VakıfBank Datça Şubesi

IBAN: TR68 0001 5001 5800 7366 4600 18

Sağlık Formu

Boy *

Kilo *

Aile Doktorunun Adı

Aile Doktorunun Telefonu *

Sağlık Özgeçmişi

Aşağıdaki bilgiler kursiyerin ailesi veya vasisi tarafından doldurulmalıdır.

Alerjiler

Lütfen alerjilerin reaksiyonlarını ve reaksiyon yönetimini tanımlayınız.

İlaç Alerjisi *

Yiyecek Alerjisi *

İlaç Alımı *

Düzenli Kullanılan İlaçlar

Beslenme Sınırlamaları

Özellikle yiyemediği diğer yemekler

Geçirdiği Hastalıklar

Özel Sağlık Sigortası

Kampçının özel sağlık sigortası *

Son Aşı Tarihleri

Lütfen kursiyerin ne zaman tetanos aşısı olduğunu belirtiniz. Şüphe durumunda kamp doktorumuz tetanos iğnesi vuracaktır.

Tetanos Aşısı *

Karma Aşı *

Çocuk Felci Aşısı *

Su Çiçegi Aşısı *

Tüberküloz Aşısı *

Kızamık Aşısı *

Genel Sağlık Durumu

Yakın zamanda yaralanma, hastalanma ya da enfeksiyon hastalığı oldu mu?

Eklemlerle ilgili problemi var mı?

Kampa diş teli veya benzeri aletler getirecek mi?

Kronik veya tekrarlayan bir hastalığı var mı?

Tekrarlayan kulak enfeksiyonu var mı?

Havale geçirdi mi?

Herhangi bir ameliyat geçirdi mi?

Sık sık başağrısı olur mu?

Yatağını ıslatır mı?

Gözlük ya da lens kullanıyor mu?

Son 1 yıl içerisinde aile ilişkilerinde önemli herhangi bir değişiklik oldu mu?

Kalbinde üfürüm duyuldu mu?

Astımı var mı?

İshal ya da kabızlık problemi var mı?

Hastanede yatırıldı mı?

Ciltte kaşıntı, döküntü, sivilce var mı?

Kafa travması geçirdi mi?

Şeker hastalığı var mı?

Sırttan problemi var mı?

Uyurgezer mi?

Lütfen “EVET” olanları açıklayınız, bunların dışında geçirdigi önemli rahatsızlıkları belirtiniz.

Gerekli Tedavi ve İlkyardımın Yapılması İçin Yetki Verilmesi

Veli Adı Soyadı *